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头面痛
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          头面痛 头痛 Headache 头痛的范围是指额、颞、顶、枕部的疼痛。广义的头痛还包括面部。王维治:《神经病学·第5版》头痛(headache)是临床常见的症状,通常指局限于头颅上半部,包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。头痛的发病机制十分复杂,原因颇多,涉及各种颅内病变(如脑肿瘤、脑出血、脑膜炎等)、功能性或精神性疾病(如紧张性头痛)、全身性疾病(如发热、癫痫大发作后、鼻窦炎、弱视和屈光不正)等。特发性头痛(和偏头痛或紧张性头痛)通常可由于影响头颈部痛觉结构的脑膜、血管和肌肉的病变所致。 李彦平等编《实用疼痛治疗》头痛产生的主要机制:(一)颅内外血管的扩张(血管性头痛)。(二)颅内痛觉敏感的组织被牵拉或移位(牵引性头痛)。(三)颅外肌肉组织收缩(收缩性头痛)。(四)颅内外痛觉敏感组织发生炎症。(五)传导伤害性冲动的神经直接受损或炎症(神经炎性头痛)。(六)五官病变的伤害性刺激的扩散(牵涉性头痛)。 王维治:《神经病学·第5版》(一)根据病因可分为特发性头痛(如偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等)和继发性头痛(如外伤、感染、肿瘤等所致的头痛);(二)国际头痛协会(1988 )将头痛分为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛和慢性发作性偏侧头痛等13 类,每类头痛均有明确的诊断标准,已在临床广泛采用。王纪佐主编《神经系统临床诊断学》头痛的分类国际头痛学会(International Headache Society,IHS)1988年发表的头痛分类标准被称为IHS头痛分类标准,已广为国内外所采用至今。(一)国际头痛学会分类:IHS的分类如下:1.偏头痛(migraine):1.1、无先兆性偏头痛。1.2、先兆性偏头痛。1.2.1、典型先兆性偏头痛。1.2.2、拖长先兆性偏头痛。1.2.3、家族性偏瘫型偏头痛。1.2.4、基底动脉偏头痛。1.2.5、偏头痛先兆(无头痛发作)。1.2.6、急性开始先兆性偏头痛。1.3、眼肌麻痹性偏头痛。1.4、视网膜性偏头痛。1.5、儿童期周期性综合征(可能为先兆或与伴随偏头痛出现)。1.5.1、儿童期良性发作性眩晕。1.5.2、儿童期交替性偏瘫。1.6、偏头痛的合并症。1.6.1、偏头痛持续状态。1.6.2、偏头痛脑梗死。1.7、不符合上述标准的偏头痛疾患。2.紧张型头痛(tension-type headache):2.1、发作性紧张型头痛。2.1.1、发作性紧张型头痛伴颅周肌肉疾患。2.1.2、发作性紧张型头痛不伴颅周肌肉疾患。2.2、慢性紧张型头痛。2.2.1、慢性紧张型头痛伴颅周肌肉疾患。2.2.2、慢性紧张型头痛不伴颅周肌肉疾患。2.3、不符合上述标准的紧张型头痛。3.丛集性头痛和慢性阵发性半侧头痛(cluster headache and chronic paroxysmal hemicrania):3.1、丛集性头痛。3.1..1、丛集性头痛周期不定。3.1.2、周期性丛集性头痛。3.1.3、慢性丛集性头痛。3.1.3.1、从发病后无缓解。3.1.3.2、从周期性进展所致。3.2、慢性阵发性半侧颅痛(chronic paroxysmal hemicrania)。3.3、不符合上述标准的丛集性头痛样疾患。4.其他非器质性头痛(miscellaneous headache unassociated with structural lesion):4.1、原发性刺痛性头痛(idiopathic stabbing headache)。4.2、外压迫性头痛。4.3、冷刺激性头痛。4.3.1、外界冷刺激。4.3.2、冷饮食刺激。4.4、良性咳嗽头痛。4.5、良性奋力头痛。4.6、与性活动有关的头痛。4.6.1、纯痛型。4.6.2、暴发痛型。4.6.3、姿势痛型。5.头外伤伴随头痛(headache associated with head trauma):5.1、急性头外伤后头痛。5.1.1、重型头外伤伴或不伴有肯定的体征。5.1.2、轻微头外伤不伴有肯定的体征。5.2、慢性头外伤后头痛。5.2.1、重型头外伤伴或不伴有肯定的体征。5.2.2、轻微头外伤不伴有肯定的体征。6.血管疾患伴随头痛(headache associated with vascular disorders):6.1、急性缺血性脑血管病。6.1.1、TIA。6.1.2、血栓栓塞性中风。6.2、颅内血肿。6.2.1、脑实质内血肿。6.2.2、硬膜外血肿。6.2.3、硬膜下血肿。6.3、蛛网膜下腔出血。6.4、未破裂的血管畸形。6.4.1、动静脉畸形。6.4.2、囊状动脉瘤。6.5、动脉炎。6.5.1、巨细胞动脉炎。6.5.2、其他系统动脉病。6.5.3、原发性颅内动脉炎。6.6、颈动脉或椎动脉痛。6.6.1、颈动脉或椎动脉夹层动脉瘤。6.6.2、颈动脉痛(原发性)。6.6.3、内膜剥脱术后头痛。6.7、静脉血栓形成。6.8、动脉性高血压。6.8.1、对外源制剂的急性增压反应。6.8.2、嗜铬细胞瘤。6.8.3、恶性高血压。6.8.4、预痫和子痫6.9、其他血管性疾患伴随的头痛。7.非血管性颅内疾患伴随的头痛(headache associated with non-vascular intracranial disorder):7.1、脑脊液压增高。7.1.1、良性颅内高压。7.1.2、高压性脑积水。7.2、脑脊液压降低。7.2.1、腰穿后头痛。7.2.2、脑脊液漏头痛。7.3、颅内感染。7.4、颅内结节病和其他非感染性炎性疾病。7.5、与鞘内注射有关的头痛。7.5.1、直接效应。7.5.2、化学性脑膜炎。7.6、颅内新生物。7.7、与其他颅内疾患有关的头痛。8.物质(药物等)应用或其戒断伴随的头痛(headache associated with substances or their withdrawal):8.1、急性物质应用或暴露引起的头痛。8.1.1、硝酸盐/亚硝酸盐诱发头痛。8.1.2、谷氨酸钠诱发的头痛。8.1.3、CO诱发的头痛。8.1.4、酒精诱发的头痛。8.1.5、其他物质。8.2、慢性物质应用或暴露引起的头痛。8.2.1、麦角胺诱发的头痛。8.2.2、止痛药诱发的头痛。8.2.3、其他物质。8.3、物质戒断头痛(急性应用)。8.3.1、酒精戒断头痛(宿醉)。8.3.2、其他物质。8.4、物质戒断头痛(慢性应用)。8.4.1、麦角胺戒断头痛。8.4.2、咖啡因戒断头痛。8.4.3、麻醉药戒除头痛。8.4.4、其他物质。8.5、物质相关头痛但机制不明。8.5.1、避孕药或雌激素。8.5.2、其他物质。9.非脑部感染的头痛(headache associated with non-cephalic infection):9.1、病毒感染。9.1.1、局部非脑部感染。9.1.2、全身感染。9.2、细菌性感染。9.2.1、局部非脑部感染。9.2.2、全身感染(败血症)。9.3、其他感染头痛。10.代谢性疾病引起的头痛(headache associated with metabolic disorder):10.1、缺氧。10.1.1、高空或高原头痛。10.1.2、低氧头痛(低氧压环境,肺疾患)。10.1.3、睡眠呼吸暂停头痛。10.2、高碳酸血症。10.3、混合性缺氧与高碳酸血症。10.4、低血糖。10.5、血透析。10.6、其他代谢异常引起的头痛。11.颅骨、颈、眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部组织引起的头颈痛或面部痛(headache or facial pain associated with disorder of cranium,neck,eyes,ears,nose,sinuses,teeth,mouth or cranial structures):11.1、颅骨。11.2、颈部。11.2.1、颈椎。11.2.2、咽后壁炎(Retropharyngeal tendinitis)。11.3、眼。11.3.1、急性青光眼。11.3.2、屈光不正。11.3.3、隐斜视或斜视。11.4、耳。11.5、鼻与副鼻窦。11.5.1、急性鼻窦病头痛。11.5.2、其他鼻或鼻窦疾病。11.6、牙齿、下颌和有关结构。11.7、颞颌关节疾病(功能性紊乱编码到"2"组)。12.脑神经痛、神经干痛、神经去传人性头痛(cranial neuralgias。nerve trunk pain and deafferentation pain):12.1、脑神经源性持续性(相对抽搐样"ticlike"而言)疼痛。12.1.1、脑神经和颈2或颈3神经根受压或扭曲。12.1.2、脑神经脱髓鞘。12.1.2.1、视神经炎(球后视神经炎)。12.1.3、脑神经梗死。12.1.3.1、糖尿病脑神经炎。12.1.4、脑神经炎症。12.1.4.1、带状疱疹。12.1.4.2、慢性疱疹后神经病。12.1.5、Tolosa-Hunt综合征。12.1.6、颈-舌综合征。12.1.7、其他原因造成的脑神经源性持续疼痛。12.2、三叉神经痛。12.2.1、原发性三叉神经病。12.2.2、症状性三叉神经病。12.2.2.1、三叉神经根和神经节受压。12.2.2.2、中枢性病损。12.3、舌咽神经痛。12.3.1、原发性舌咽神经痛。12.3.2、症状性舌咽神经痛。12.4、中间神经神经痛。12.5、喉上神经神经痛。12.6、枕神经痛。12.7、三叉神经以外的中枢性原因引起的头和面部痛。12.7.1、痛性感觉缺失(Anaesthesia dolorosia)。12.7.2、丘脑性疼痛。12.8、不能归人11或12组的面部痛。13.不能分类的头痛(headache not classifiable):上述国际头痛学会(International Headache Society,IHS)的头痛、脑神经病和面痛的分类标准已为世界各国学会和世界神经联合会所接受,WHO亦接受该分类主要原则,并改编编号用于国际疾病分类-10(International Classification of Disease 10,ICD-10)。1997年WHO又给出ICD-10NA(ICD-10 Neurological Adaptation,ICD-10NA)编码分类的互换表,以作为头痛诊断的指导原则。以偏头痛和紧张型头痛举例如下:一、偏头痛分类:病原编码(IHS),头痛编码(ICD-10NA):1.偏头痛(migraine):G43;1.1、无先兆性偏头痛:G43.0;1.2、先兆性偏头痛:G43.1;1.2.1、典型先兆性偏头痛:G43.10;1.2.2、拖延先兆性偏头痛:G43.11;1.2.3、家族性偏瘫型偏头痛:G43.1×5′;1.2.4、基底动脉偏头痛:G43.1×3′;1.2.5、偏头痛先兆(无头痛发作):G43.1×4′;1.2.6、急性开始先兆性偏头痛:G43.12;1.3、眼肌麻痹性偏头痛:G43.80;1.4、视网膜性偏头痛:G43.81;1.5、儿童期周期性综合征(可能为先兆或与伴随偏头痛出现):G43.82;1.5.1、儿童期良性发作性眩晕:G43.821;1.5.2、儿童期交替性偏瘫:G43.822;1.6、偏头痛的合并症:G43.3;1.6.1、偏头痛持续状态:G43.2;1.6.2、偏头痛梗死:G43.3;1.7、不符合上述标准的偏头痛疾患:G43.9;二、紧张型头痛分类:病原编码(IHS),头痛编码(ICD-10NA):2、紧张型头痛(tension-type headache):G44.29;2.1、发作性紧张型头痛:2.1.1、发作性紧张型关痛伴颅周肌肉疾患:G44.20;2.2、慢性紧张型头痛;2.2.1、慢性紧张型头痛伴颅周肌肉疾患:G44.22;2.2.2、慢性紧张型头痛不伴颅周肌肉疾患:G44.23;2.3、不符合上述标准的紧张型头痛:G44.28;(二)操作性诊断标准:IHS的头痛分类还包括实际工作中可以使用的诊断标准。其诊断标准制定是采取美国精神病学会制定精神病操作性诊断标准(operational diagnostic criteria)所使用的系统。IHS的诊断标准主要依靠病史和排除器质性疾病。一、无先兆性偏头痛诊断标准:1.至少有5次发作符合B-D。2.头痛发作持续4-72小时(未处理或处理失败)。3.头痛至少需具备以下2项特征:(1)单侧定位。(2)搏动性质。(3)严重程序为中度或重度(干扰或妨碍日常生活)。(4)步行上楼梯或相似的日常体力活动使头痛加重。4.头痛时至少并发下列一项症状:(1)恶心或(和)呕吐;(2)羞明和畏声。5.至少需具备以下1项:(1)病史和(或)身体检查和(或)神经系统检查结果无5-11组所列的任何疾病的线索(HIS分类);(2)病史和(或)神经系统检查结果提示有一种5-11组所列疾病的线索,但经进一步检查能将其排除。(3)存有一种这种疾病,但偏头痛不是首次发作,首次发作时间上和该病的发生完全无关。二、先兆性偏头痛的诊断标准:1.至少有2次发作符合B。2.头痛至少需具备下列4项特征中的3项:(1)一种或多种可完全恢复的先兆症状,包括局限大脑皮质和(或)脑干功能障碍;(2)至少一种先兆症状逐渐发展超过4分钟,或是2种或多种先兆症状连续出现;(3)一种先兆症状不能持续60分钟以上,若多于一个先兆时,持续时间可按比例增加;(4)头痛于先兆后出现,其空间间隙期应少于60分钟(可于先兆以前或与先兆同时发生)。3.至少需具备以下1项:(1)病史和(或)身体检查和(或)神经系统检查结果无5-11组所列的任何疾病的线索(HIS分类);(2)病史和(或)神经系统检查结果提示有一种5-11组所列疾病的线索,但经进一步检查能将其排除。(3)存有一种这种疾病,但偏头痛不是首次发作,首次发作时间上和该病的发生完全无关。三、紧张型头痛诊断标准:1.至少以前有10次头痛发作需符合下列B-D标准。这种头痛发作的数目(以日计):180日/年(15日/月)。2.头痛持续3分钟-7天。3.至少具备下列疼痛特征中的2项:(1)压迫/紧感(非搏动性)性质;(2)轻度或中度严重性(干扰但不妨碍日常活动);(3)步行上楼梯或相似的日常体力活动时头痛不加重。4.需具备下列两项:(1)无恶心或呕吐(厌食可出现);(2)羞明和畏声缺如,或是只有1项;5.至少需具备以下1项:(1)病史和(或)身体检查和(或)神经系统检查结果无5-11组所列的任何疾病的线索(HIS分类);(2)病史和(或)神经系统检查结果提示有一种5-11组所列疾病的线索,但经进一步检查能将其排除。(3)存有一种这种疾病,但头痛不是首次发作,首次发作时间上和该病的发生完全无关。(三)INS头痛分类和诊断标准的正确使用:1、IHS头痛分类标准和诊断标准是一整体IHS头痛分类和诊断标准是前后呼应和互相补充的,不了解IHS分类就无法使用诊断标准。IHS将头痛疾患分成13组,共4大类如下:(1)原发性头痛疾患:1~4组。(2)继发性头痛疾患:5~11组。(3)脑神经病和面痛:12组。(4)不能分类的头痛:13组。每一组内再细分亚组,诊断序列分至4级数字,以满足不同要求的需要,如临床医生不需要过度细分,只用到1或2级数字序列诊断即可。而为研究需要,如遗传学、流行病学、临床药理学、药物临床试验和其他特殊需要时,则应将诊断分至3或4级数字水平。2、头痛命名或专用名称的规范化和正确使用过去头痛分类使用的名称不确切,使用中造成一定混乱。这一情况在英语国家亦有发生,如classic和classical(传统、经典和标准之意)偏头痛,有人只用于有视觉先兆的偏头痛患者,有人也用于有肢体症状先兆的患者,偏瘫性偏头痛被用于轻偏瘫先兆或偏身感觉先兆偏头痛患者亦不一致。classical和typical(典型的、具有代表性之意)亦常被混淆,特别见于非英语国家,先兆或非先兆偏头痛都可以有典型病例。所以IHS头痛分型将common偏头痛和classic/classical偏头痛各自改称为无先兆偏头痛和有先兆偏头痛。其他更改和建议废弃的旧命名有偏瘫性、混合性、复杂性、眼型、偏身感觉型、失语型、偏头痛等位发作和精神混乱型头痛。用紧张型头痛(tension-type headache)代替过去使用过的紧张型头痛(tension headache)和肌肉收缩性头痛(muscle contraction headache)。建议不再使用血管性头痛(vascular headache)一词,更不能将血管性头痛和偏头痛等同对待。而IHS将血管性疾患伴随头痛(headache associated with vascular disorders)分类为继发性头痛(编码6),其中不包括偏头痛,偏头痛分类为原发性头痛(编码1)。3.IHS标准是单纯头痛发作型式的分类:IHS标准头痛分类对头痛发作型式的分类容易,但对具体病人分类则较困难,这和癫痫分类有相似之处。病人分类困难是因为:(1)很多头痛患者有两种或多种不同类型的头痛共存,如先兆偏头痛和无先兆偏头痛,偏头痛和紧张型头痛并存。IHS分类废弃使用混合性头痛,这类患者应仔细询问病史,按IHS标准确定患者共存几型头痛。(2)头痛发作随时间进展症状可有改变,如偏头痛,随年龄增长发作频率和强度会逐渐减少和减轻,先兆和伴随症状也会减轻。(3)不是患者的每次头痛发作都能或必需评价和诊断。(4)不典型的发作原因很多:如早期治疗和患者记忆不准确等。4.IHS标准的建议为解决以上实际操作中的困难,建议:(1)要求病人重点描述典型未经治疗的或治疗不成功的头痛发作,以确定头痛发作符合哪型诊断标准。(2)IHS标准要求的发作次数是否达到,患者每型头痛发作每年发作的次数必须确定。(3)经治疗的和不典型的发作可视为能确诊的类型,并将其发作次数加到确诊类型的发作次数上。(4)对不能肯定诊断的患者应建立诊疗头痛日记,作前瞻性记录,随诊观察一段时间后再作诊断。(5)头痛诊疗日记能使诊断更准确。(6)若患者头痛符合2种IHS头痛诊断标准,头痛分类的编码必须注明。5.IHS标准有待补充完善IHS分类和诊断标准中未被列入但在实际工作中应用很广和得到公认的头痛类型不少,其中最常见的是慢性每日头痛(chronic daily headache,CDH),虽有人认为它只是几种不同类型头痛的混合,但已广泛应用,很符合临床实际工作需要。另外IHS需作补充调整的内容还有:(1)病种:突发性慢性紧张型头痛(sudden-onset chronic tension-type headache),持续短暂单侧神经痛样头痛发作伴结膜充血和流泪综合征(short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjuntival injection and tearing,SUNCT syndrome),睡眠头痛(hypnic headache)和连续性半侧颅痛(hemierania continua)。(2)偏头痛应进一步细分,将最常见的病因因素列入,如滥用或过度使用药物使头痛恶化是特别重要的病因因素。(3)遗传性头痛综合征应按基因编码分类,特别是家族性偏瘫性偏头痛。IHS分类和诊断标准有望在2002年修订再版,在修订再版前对IHS未列入一些常见的头痛类型的分类和诊断,如CDH可采用目前得到公认的分类和诊断标准,这些标准也将被推荐用于修订IHS标准。高世明编《现代医院诊疗常规》(一)颅内病变:1.感染性:如化脑、结脑、隐球菌脑膜炎、病毒性脑炎。2.血管性:脑出血、脑梗死、蛛网膜下隙出血。3.占位性:脑肿瘤、脑寄生虫肉芽肿、结核球、脑脓肿或血肿。4.外伤性:脑震荡、脑挫伤。5.低颅内压性:腰穿或硬膜外麻醉后。6.其他:头痛型癫痫、良性高颅内压。(二)血管性头痛:1.偏头痛型:典型性、普通型与特殊型。2.非偏头痛型:血管样头痛。(三)头面部神经痛:如三叉神经痛、舌咽神经痛、亨特综合征、迷走神经痛、枕神经痛。(四)颈源性头痛:如颈椎病、颈肌筋膜炎、职业性颈肌痉挛、巴利-刘永纯综合征(椎神经综合征、颈后交感神经综合征、交感型颈椎病)、肌紧张性头痛等。(五)颅外头面部疾病所致头痛:1.颅骨病变:颅底凹陷、骨髓炎、骨膜炎、肿瘤。2.头皮炎症:纤维织炎。3.五官疾病所致牵涉痛:如青光眼、中耳炎、鼻窦炎、鼻咽癌、龋齿、牙龈炎、颞颌关节功能紊乱症等。4.颞动脉炎(巨细胞动脉炎)。(六)全身性疾病:1.感染:发热、上感、败血症。2.心血管疾病:高血压、风心、SBE。3.中毒:一氧化碳、重金属、农药、酒精。4.代谢障碍性疾病:高或低血糖、尿毒症、酸中毒。(七)功能性头痛:如神经症、过度脑力或体力劳动。 王维治:《神经病学·第5版》(一)问诊重点:① 详细询问病人的情绪、睡眠和职业状况,以及服药史、中毒史和家族史等;② 头痛发病的急缓,发作时间、性质、部位、频度、严重程度、持续时间、缓解及加重原因等;例如头痛性质,偏头痛常描述为搏动性疼痛;紧张性头痛表现经常的头部紧缩感或压迫感,但也可出现搏动性疼痛,颅内占位性病变典型为钝痛或持续痛,丛集性头痛形容如冰凿样疼痛,③先兆症状、伴随症状及共存的疾病等;④头痛对日常生活、工作和社交的影响。(二)体格检查:全面详细的体格检查是诊断的关键,必要时进行精神或心理检查。(三)辅助检查:根据个体情况选择合适的辅助检查,如颅脑CT或MRI检查、腰椎穿刺脑脊液检查、脑电图检查等。王纪佐主编《神经系统临床诊断学》头痛是临床上常见的症状。在对头痛进行鉴别诊断时,必须:(1)首先明确头痛的部位和性质,起病的快慢,持续时间,频率,诱发、缓解和加重的因素,头痛前有无先兆,发作头痛时的伴随症状和所能见到的体征以及共存疾病,用药史和头痛对家庭、工作、社交的影响等。因此采集病史是对头痛进行鉴别诊断的第一步,也是最主要的一步。许多类型的头痛都有不同的临床表现和特点,根据详尽的病史多能做出初步的诊断。(2)第二步应进行全面的体格检查,即体检诊断。神经系统检查要严格按顺序依次检查,不可遗忘或漏项,必要时进行精神或心理障碍的检查。通过上述的询问病史和查体,对多数头痛的症状即能确定诊断。多数头痛是由脑外结构受累所致的一个良性过程,但必需牢记将非常常见的原发性头痛和非常少见的常由严重病因所引起的继发性头痛区别开来是至关重要的。(3)第三步进行必要的实验室检查和特殊的辅助检查,尤其是颅骨X线像、CT和MRI。有关实验室和辅助检查项目则应根据个别病人的具体情况选择性的采用。在选择进一步检查时对以下几点应予注意:①对已经确定的慢性偏头痛或慢性紧张型头痛的病人,相关的颅内病变的发生率很低,因此影像学检查和血管造影多是不必要的。②对近期出现的头痛,既往无头痛病史、头痛在近期呈进展型、头痛的发作性质有了变化或出现新的体征、30岁以后出现的头痛、创伤后出现的头痛不缓解的病人,必须进行必要的实验室和特殊辅助检查。③急性头痛伴有发热时、严重剧烈头痛时,特别是并有呕吐或其他颅压高症状时,应在CT检查后,进行诊断性腰穿。从定位角度对头痛进行鉴别诊断时,可按以下顺序进行:(1)是否因颅内病变所致,即是否属神经科范围的?较常见的原发性头痛有偏头痛和紧张型头痛。因牵拉或炎症所致的头痛(如脑动脉炎,蛛网膜下腔出血,脑膜炎,颅内压改变)及脑神经痛。(2)是否属颅外病变所致,如眼、耳鼻喉、口腔、颈椎病变,即是否属头、面、颈部病变范围的?较常见的有鼻和鼻窦性头痛,牙科疼痛,耳部疼痛,眼部疼痛,颈部疼痛。(3)是否属全身性病变所致,即是否属内科范围的?(4)是否属精神科或心理障碍范围的?从起病方式对头痛进行鉴别诊断时可按以下顺序分析鉴别:(1)急性头痛:多见于高热、急性脑膜炎、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、急性青光眼、腰穿后头痛等。(2)亚急性头痛:多见于颅内占位性病变、慢性脑膜炎、硬膜下血肿、鼻窦炎。(3)慢性头痛:多见于紧张型头痛、慢性每日头痛、头外伤后综合征、颈椎病变、抑郁症。(4)复发性头痛:多见于偏头痛、丛集性头痛、高血压病、复发性脑膜炎。高世明编《现代医院诊疗常规》头痛为临床常见症状,躯体与神经系统疾病均可引起头痛。以功能性头痛为多,少数为器质性病因引起,诊断时不能漏诊。功能性头痛常见为:血管性头痛、紧张性头痛、神经官能性头痛三类。(一)血管性头痛-典型偏头痛:1.发作性一侧或双侧头痛,为周期搏动性,可持续数小时或2-3天,常伴有恶心呕吐、面色苍白等。2.可有前驱症状和先兆,以视觉先兆为主,如飞蚊症、闪光、幻觉视野变化等。3.临床神经系统体检常无阳性体征。4.多发生于青壮年,女性多于男性,常有家族史。5.麦角胺常能控制发作。(二)紧张性头痛:1.头痛多在两侧额部或颞部,性质为胀痛性、压痛性或紧束感。2.头痛症状可有起伏,但多为长期性。3.以30岁左右女性较多,可有忧郁或焦虑筹因素。4.神经系统检查除头颈有压痛、颈肌张力可增高外,无其他发现。5.血管收缩剂(如麦角胺)治疗无效。(三)官能性头痛:1.头痛呈持续性:病程长,病情波动,常延续数日、数月、数年。2.病人常不能形容头痛性质,多为昏痛、胀痛、全头痛或游走性,常伴头昏、失眠、记忆力减退等。3.在情绪紧张工作稍忙后头痛加重,严重时不能胜任片刻脑力劳动。4.体格检查、神经系统检查及化验均无阳性发现。 王维治:《神经病学·第5版》包括:① 颅内的痛敏结构:包括静脉窦(如矢状窦)、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三叉神经(V )、舌咽(IX )和迷走神经(X )、颈内动脉近端部分及邻近Willis 环分支、脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等;② 颅外痛敏结构:包括颅骨骨膜、头皮、皮下组织、帽状键膜、头部肌肉和颅外动脉、颈部肌肉、第2 、3 颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔粘膜等。小脑幕上部由三叉神经支配,该区域病变主要引起面部、额部、颞部及顶前部疼痛;小脑幕下部(后颅窝)由舌咽、迷走神经和C1~3神经支配,该区域病变主要引起枕部、耳后及耳咽部的疼痛。脑实质本身、大部分软脑膜、蛛网膜、脑凸面硬脑膜、脑室的室管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨等无或很少感觉神经纤维分布,对疼痛不敏感。颅内痛敏结构受刺激、压迫和牵张,头颈部肌肉持续收缩,颅内外动脉扩张、收缩或移位,脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激等均是头痛的常见原因。王纪佐主编《神经系统临床诊断学》并不是头部的所有结构都能引起疼痛的感觉。(一)对疼痛刺激敏感的颅内结构:(1)血管:脑膜中动脉最敏感,其他有大脑基底动脉环及和这个动脉环相连接的脑动脉的近侧端,静脉窦以及引流静脉窦的脑皮质静脉。(2)硬脑膜:尤其是颅底部分的硬脑膜最敏感,如前颅凹嗅球处硬脑膜,中颅凹沿脑膜中动脉及分支两旁1.5~2cm以内的硬脑膜和蝶鞍隔膜,后颅凹沿横窦、乙状窦两旁的硬脑膜。颅顶部则有沿脑膜动脉两旁5mm内及静脉窦两旁边缘部分的硬脑膜。(3)脑神经:主要是三叉神经、舌咽神经和迷走神经。(4)脊神经:主要是C1~3脊神经分支。颅骨、大部分软脑膜、脑实质、脑室、室管膜、及脉络丛均不会产生疼痛感觉。(二)对疼痛刺激敏感的颅外结构:头皮及面部所有结构均对疼痛刺激敏感,包括有:(1)头皮及面部的表皮。(2)动脉:颅外结构对疼痛最敏感的动脉有额动脉、眶上动脉、颞动脉、耳后动脉、枕动脉。(3)头皮、面部及颈部的肌肉:主要包括有颞肌、半棘肌、头最长肌、颈最长肌及枕下肌群、头夹肌、颈夹肌、斜方肌、肩胛提肌、菱形肌等。(4)末梢神经:颅外末梢神经包括滑车上神经、眶上神经、耳颞神经、枕大神经、枕小神经、耳大神经等。(5)颅底部骨膜。(6)外耳与中耳。(7)牙齿(牙髓)。(8)眶内组织。由以上结构引起的疼痛可为局限性,也可在较大范围内扩散。关于头颅疼痛的理化因素,近年来越来越受到重视。任何形式的刺激(物理的或化学的)达到一定的程度,都能引起疼痛。引起疼痛的刺激物包括乙酰胆碱、5-羟色胺、组织胺、缓激肽及其同类的多肽类、前列腺素特别是前列腺素E、钾离子、氢离子及组织损伤时产生的酸性产物等,统称为致痛物质。(三)头痛产生的原因:(1)血管因素:各种原因引起的颅内外动脉的收缩、扩张,静脉的扩张,血管受牵引、伸展、挤压、移位及血管的炎症(颞动脉炎、静脉窦炎、各种脉管炎等)。(2)脑膜受刺激(如炎症、出血的直接刺激)或牵拉(脑水肿、高颅压)。(3)具有痛觉的脑神经(三叉神经、舌咽神经、迷走神经)和颈神经被刺激、挤压、牵拉。(4)头颈部肌肉因炎症、外伤或精神因素而引起的收缩。(5)五官和颈椎病变引起的头面痛。(6)生化因素及内分泌紊乱。(7)神经功能紊乱,大脑皮质功能减弱、痛阈降低,如抑郁症等。天幕上疼痛敏感结构受刺激时,疼痛的感觉反映在额颞或前顶部,这种痛觉由三叉神经传导,沿三叉神经丘脑束上行至脑桥处与脊髓丘脑束汇合,继续上行至大脑皮质中央后回第一感觉区而引起疼痛。后颅凹疼痛敏感结构受刺激时,疼痛感觉反映在枕部、枕下部及上颈部,由舌咽、迷走神经与上三对脑神经所传导。脑部除接纳痛觉外,对之也起调节作用。刺激某些部位如中脑导水管旁灰质、缰核、延髓中缝核等,可以镇痛。中缝核为5-羟色胺能细胞的中枢,其下行纤维通过脊髓的内啡肽能中间细胞,作用于后角细胞(包括三叉神经脊束核),抑制痛觉的传入。 王纪佐主编《神经系统临床诊断学》很多疾病都可出现头痛的症状,大部分无特殊意义,如发热常伴有头痛,精神紧张、过度劳累也可有头痛。但反复发作或持续的头痛,可能是某些器质性疾病的信号,应认真检查,明确诊断。诊断头颅疼痛时,应注意以下事项:(一)头颅疼痛的性质与强度:头颅疼痛的性质可分为刺痛、刀割样疼痛、烧灼痛、胀痛、搏动性痛。强度可分为轻微痛、钝痛、锐痛,也可分为轻、中、重、剧烈等不同强度。疼痛的经过可分为间歇性、阵发性、周期性、持续性或持续性伴阵发性加剧。因病人对疼痛的敏感程度及耐受性个体差异很大,因此不能单用疼痛的程度去衡量病变的轻重。(二)引起头痛的病因:引起头痛的原因可涉及到临床多个学科,治疗方法有很大的差异。常见的引起头痛的病因如下:1.颅脑病变:(1)感染:脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。(2)血管病变:蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形、血栓闭塞性脉管炎等。(3)占位性病变:脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内白血病浸润、颅内囊虫病、包虫病等。(4)颅脑外伤:脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。(5)其他:偏头痛、丛集性头痛。2.颅外病变:(1)颅骨疾病:颅底凹入症、颅骨肿瘤。(2)颈椎病及其他颈部疾病。(3)神经痛:三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛。(4)眼、耳、鼻、牙疾病所致的头痛。3.全身性疾病(1)急性感染:流行性感冒、伤寒、肺炎等发热性疾病。(2)心血管疾病:高血压、心力衰竭。(3)中毒:铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物(颠茄、水杨酸类)等中毒。(4)其他:尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、睡眠障碍和疾病、系统性红斑狼疮、月经期及绝经期头痛、中暑等。4.精神源性头痛如抑郁症。(三)头颅疼痛的鉴别诊断:对头颅疼痛进行鉴别诊断时应注意以下情况:1.发病情况:急性起病伴发热,多为感染所致。急剧头痛,持续不减,伴不同程度意识障碍,而无发热者,提示颅内血管性疾病(蛛网膜下腔出血)。长期、反复发作头痛,多为紧张型头痛和偏头痛。慢性进行性头痛伴颅内压增高症状(呕吐、脉缓、视神经乳头水肿)多为颅内占位病变。青壮年慢性头痛,无颅内压增高,常因焦虑,情绪紧张而发生,多为紧张型头痛。2.头痛部位:单侧、双侧、前额、枕部、局部、弥散、颅内、颅外,对病因诊断有重要价值。血管性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在性,较弥散,其头痛部位不一定和病变部位一致,但疼痛多向病灶同侧放射。高血压引起的头痛多为额部或整个头部。全身或颅内感染的头痛多为全头部。蛛网膜下腔出血和脑脊髓膜炎除头痛外,尚有颈痛和后背痛。眼源性头痛多为浅在性,局限于眼眶部、前额、颈部。鼻源性、牙源性头痛也多为潜在性。3.头痛的程度与性质:头痛程度一般分轻、中、重,但与病情的轻重无平行关系。三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激的疼痛最为剧烈。脑肿瘤的疼痛多为中、轻度。高血压性、血管性、感染性头痛常为搏动性。神经痛多呈电击样或刺痛。肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛。4.头痛发生的时间与持续时间:某些头痛可发生在特定时间。因颅内占位病变引发的头痛多在清晨疼痛加剧,多为持续性,可有长短不等的缓解期。鼻窦炎痛多在清晨、上午。丛集性头痛常在夜间。女性偏头痛常与月经有关。5.加重、减轻或激发头痛的因素:咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身,可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。丛集性头痛在直立时可缓解。颈肌急性炎症所致头痛可因颈部运动而加重。慢性、职业性颈肌痉挛所致头痛,可因活动、按摩颈肌而缓解。饮酒可诱发偏头痛发作,但可缓解紧张型头痛。而体位性头痛是低颅压头痛有诊断价值的临床表现。6.伴随症状:(1)头痛伴剧烈呕吐提示为颅内压增高。头痛在呕吐后减轻可见于偏头痛。(2)头痛伴眩晕,见于小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足。(3)头痛伴发热见于全身或颅内感染。(4)慢性进行性头痛伴精神症状,要注意颅内肿瘤。(5)慢性头痛突然加剧伴意识障碍,可能为脑疝所致。(6)严重头痛伴视力障碍多见于青光眼。(7)头痛伴脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血。(8)头痛伴癫痫发作见于脑血管畸形、脑内寄生虫、脑肿瘤。 王维治:《神经病学·第5版》(一) 病因治疗:对病因明确的病例如感染性疾病引发的头痛,应尽早去除病因;(二)急性发作时对症治疗:目的是减轻或终止头痛发作症状,同时对头痛产生的伴发症状如眩晕、呕吐等予以适当对症治疗;③预防性治疗:对慢性头痛呈反复发作者应给予治疗,预防头痛复发。如患者的头痛已经发生数年(如偏头痛或紧张性头痛),通常具有良性的病因,尽管急性发作时可伴明显的功能障碍,治疗时最重要的是确定目前的头痛与以往相似,还是代表新的疾病。高世明编《现代医院诊疗常规》 (一)血管性头痛:1.发作时治疗:不常发作也不很强烈的偏头痛可发作时给非固醇消炎镇痛药如:乙酰水杨酸、消炎痛、必理通等;不常发作但很强烈的偏头痛可在发作早期用麦角胺咖啡因1片(含麦角胺1mg和咖啡因100mg),若不能止住发作,可间隔1-2小时追加1-2片,但每日总量不得超过6片,一个周期总量不得超过12片;可选用对头痛有效的中药制剂。2.预防发作治疗:对发作频繁每月发作超过两次者,可考虑预防用药。苯噻啶自0.5mg/d起,以后每隔3-5日增加0.5mg,最大剂量不超过1.5-3mg/d;心得安自40mg/d起缓慢增至120mg/d(以脉搏不低于每分钟60次为度,哮喘及心血管疾病患者忌用);西比灵每晚服用5-10mg或其他口服钙离子通道阻滞剂;甲基麦角酸丁醇酰胺自1mg/d起缓慢增至4mg/d。以上药物不宜长期服用,一般2-3个月。(二)紧张性头痛:1.精神心理治疗:心理安慰疏导,解除焦虑和忧郁的情绪。2.松弛疗法:松弛紧张的肌肉,如按摩、热水浴、局部热疗、催眠等。3.药物疗法:抗忧郁剂如阿密替林,25-50mg/d;镇静剂如每晚服用安定2.5mg或阿普唑仑0.4-0.8mg;镇痛剂如消炎痛、必理通等。(三)官能性头痛:1.以精神心理治疗为主。2.对症可给予镇静剂、止痛剂。 1. 高世明:《现代医院诊疗常规》,安徽科技出版社,2002,P2762. 王纪佐:《神经系统临床诊断学》,人民军医出版社,2002,P983. 李彦平等:《实用疼痛治疗》,人民卫生出版社,2005,P794. 王维治:《神经病学·第5版》,人民卫生出版社,2005,P247
 


编辑: 来源:医宝问病网 发布时间:2009年07月15日
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